Ведущий нейрохирург, Проф. Уве Шпецгер
Эксклюзивное интервью с председателем Департамента нейрохирургии Клинического обьединения Карлсруэ (академичекской базы университетской клиники Фрайбурбг, Германия), профессором Уве Шпецгером.
Добрый день, г-н профессор! Мы очень рады возможности познакомиться с Вами лично и пообщаться на темы, которые более всего интересуют пациентов из Украины, обращающихся к нам в компанию.
Добрый день!
Скажите, пожалуйста, что можно считать настоящими инновациями в нейрохирургии в настоящее время?
На сегодняшний день нейрохирургия условно разделилась на три клинических направления: хирургия головного мозга, в том числе васкулярная (сосудистая), хирургия позвоночника (включая спинной мозг) и нейроонкология, то есть хирургия опухолей центральной и периферической нервной системы. Инновации более всего коснулись техники выполнения оперативных вмешательств. Сегодня все активнее используются навигационные системы, то есть проводятся компьютер-ассистированные или иначе – робот-ассистированные операции. Для того чтобы нашим читателям было понятно: существует нейрохирургическая робототехника – микроскопы и инструменты, с помощью которых врач через несколько небольших отверстий проникает в полость черепа и выполняет операцию, без проведения трепанации черепа.
Какие именно операции, и при каких заболеваниях, можно провести с помощью робота, через такой, откровенно говоря, небольшой доступ?
На сегодняшний день практически весь спектр операций можно провести таким образом: лечение аневризм, удаление опухолей и т.д.
Возможно ли при гидроцефалии провести операцию, наложить шунт, с помощью робота, не вскрывая черепную коробку?
Касательно гидроцефалии: в настоящее время мы стараемся не накладывать шунт. Мы стараемся также эндоскопически, то есть через небольшой доступ, восстановить естественные пути оттока ликвора (спинно-мозговой жидкости).
В том числе и у детей раннего возраста?
Да. Даже у новорожденных. Малышей мы оперируем здесь же в клинике, но в другом корпусе.
Можно ли транспортировать детей с гидроцефалией на лечение в Германию на самолете или вертолете?
Можно. Перелет не является противопоказанием для детей с гидроцефалией. В клинике есть вертолетная площадка и малыша можно транспортировать прямо к нам в отделение.
К вопросу о прогрессе в нейрохирургии, с какими заболеваниями удается справиться сейчас, по сравнению с прошлыми годами, например пять-десять лет назад?
Существенно изменилась техника операций. Сейчас подавляющее большинство операций на головном мозге проводится малоинвазивно, через небольшой доступ в области бровей. Такой уровень оперативных вмешательств удалось достичь благодаря компьютер-ассистированной технике. Еще лет десять-пятнадцать назад технически такие операции было выполнить невозможно. Благодаря навигационным системам удается максимально точно маркировать края опухоли (остатки опухолевых тканей, которые удалить технически невозможно), и затем по этим данным провести направленную лучевую терапию. Например, так бывает с опухолями гипофиза.
Расскажите, пожалуйста, про хирургические методы лечения болезни Паркинсона, и работаете ли Вы с такими пациентами?
Действительно, на сегодняшний день существует хирургический метод лечения болезни Паркинсона, и мы работаем с этой категорией пациентов. В основе этого метода лежит глубокая электростимуляция определенных зон головного мозга. Методика операции заключается во вживлении в головной мозг микроэлектродов (чипов), по которым поступает электрический импульс в определенную зону мозга. Электростимулятор (генератор электрических импульсов) фиксируется под кожей в области грудной клетки. К нам обращаются пациенты, в том числе и из-за рубежа. По мере работы с иностранными пациентами мы столкнулись с некоторыми сложностями. Операция по поводу вживления чипов – это первый этап лечения. В дальнейшем требуется настройка аппарата и контроль состояния пациента в течение времени. Важно понимать, что на эффективность лечения влияют разные факторы. Даже сами системы бывают разной стоимости и от разных производителей. Существует такое понятие, как «выработка» системы. И если что-либо нарушается в работе системы, важно, чтобы пациент своевременно обращался либо к нам, либо имел возможность обратиться к квалифицированному врачу у себя на родине. А то, что касается методики – да, мы проводим оперативное лечение пациентов с болезнью Паркинсона.
Требуется ли настройка аппарата в течение времени или достаточно настроить устройство один раз в самом начале лечения, после установки чипов? И сколько времени требуется для настройки и адаптации пациента к этому аппарату?
К сожалению, болезнь Паркинсона сопровождается определенными изменениями в деятельности центральной нервной системы человека, в частности нарушением восприятия, памяти и т.д. Поэтому таких пациентов мы не можем отпустить после операции в гостиницу и наблюдать их амбулаторно. Прооперированные пациенты находятся в течение определенного времени: от одной-двух недель до нескольких месяцев, в нашей клинике, в отделении проблем паркинсонизма, под наблюдением медицинского персонала. В дальнейшем, безусловно, требуется контроль состояния пациента и работы аппарата. Порой требуются повторные обращения к нам в клинику. Учитывая множество нюансов: стоимость аппарата и всего комплекса лечения, возраст и физическое состояние пациента, решение о хирургическом лечении болезни Паркинсона необходимо принимать взвешенно. Родственникам пациента и самому пациенту необходимо понимать, что возможно придется провести больше времени в клинике, чем они рассчитывали исходно, и возможно, придется обращаться к нам повторно.
Профессор Шпецгер, скажите, пожалуйста, проводят ли у вас в клинике хирургическое лечение эпилепсии?
С вопросами диагностики и лечения эпилепсии тоже не все так просто. Операция – лишь один этап комплексного лечения таких пациентов. Начинается все с диагностики. Пациенту необходимо провести в клинике около двух недель, только для того, чтобы подтвердить диагноз (с помощью круглосуточного мониторинга ЭЭГ). В дальнейшем, после проведения операции также требуется определенный период времени, чтобы отследить состояние этих пациентов. Учитывая все факторы, мы отказались от проведения у нас в клинике хирургического лечения пациентов с криптогенной эпилепсией (примечание: криптогенная эпилепсия – это форма эпилепсии, причину которой установить не удается). Другой вопрос, если к нам обращаются пациенты с симптоматической эпилепсией, например развившейся на фоне опухолей или сосудистой патологии. Такой категории пациентов мы можем оказать помощь.
Проводится ли в клинике ранняя диагностика рака мозга? Появились ли какие-то новые методы лечения таких пациентов, как это сказалось на выживаемости больных?
Порой злокачественные опухоли головного мозга проявляются совершенно различной симптоматикой, с которой трудно сопоставить масштаб проблемы. К примеру, я только что оперировал женщину, единственной жалобой которой было головокружение. В итоге, мы диагностировали огромную опухоль. С целью ранней диагностики пациентам, которых беспокоят головные боли или головокружение мы рекомендуем проводить МРТ.
МРТ с контрастированием?
Первично мы проводим исследование без контраста. Однако если специалист видит какую-либо проблему или возникает подозрение на опухолевый процесс, прямо в ходе этой процедуры мы вводим контраст и повторяем исследование.
Относительно лечения, опухолей головного мозга, лечебная тактика определяется индивидуально. Если возможно, мы стараемся оперативным путем удалить опухоль, а далее проводим лучевую терапию и/или химиотерапию. При некоторых типах опухолей назначается таргетная терапия. Бывает, что опухоль не реагирует на проводимое лечение, развивается рецидив, в такой ситуации на повторной операции мы проводим высокодозную локальную химиотерапию. То есть в место локализации опухоли помещается биоразлагаемый полимер, содержащий химиотерапевтическое вещество. В течение 90 дней происходит высвобождение химиотерапевтического агента.
Расскажите нам, пожалуйста, о такой проблеме как сосудистые мальформации. Что является показанием к лечению этой патологии с помощью эндоваскулярной хирургии? Используется ли у вас этот метод лечения?
В диагностике на первом месте стоит такое исследование как 3D компьютерная томография. Следующей задачей после проведения диагностики является определение: подлежит ли данная аневризма (мальформация) лечению с помощью эндоваскулярной хирургии или пациенту необходимо проводить «традиционное» малоинвазивное оперативное вмешательство. В цифрах, чтобы наши читатели понимали: около 60% случаев мальформаций подлежат эндоваскулярному лечению, около 40% - приходится оперировать. А вообще, если анализировать тенденции и возможности эндоваскулярной хирургии, то, безусловно, эти методики постепенно вытесняют традиционные оперативные вмешательства. Такая тенденция наблюдается по всему миру.
Возможно это к лучшему? Может быть, в недалеком будущем пациентов можно будет лечить исключительно с помощью малоинвазивных манипуляций и операций, а традиционные «большие» или «открытые» оперативные вмешательства уйдут в прошлое? А вот как можно оперировать аденомы гипофиза, тоже малоинвазивно?
Да, около 95% аденом гипофиза сейчас удаляется через носовой ход, при помощи специального эндоскопического оборудования. Однако есть случаи, когда приходится оперировать традиционным способом.
С помощью каких методов диагностируются каверномы головного мозга?
С целью диагностики проводят МРТ исследование, в ряде случаев с применением контрастного вещества. Что касается лечения, каверномы можно только удалить, что и проводится во время малоинвазивного оперативного вмешательства. К сожалению ни лучевая терапия, ни эндоваскулярные вмешательства в данном случае эффективными не будут.
Насколько важна, с точки зрения лечения, локализация каверном?
Действительно бывает настолько «неудобная» локализация кавернозной мальформации, что ее очень трудно удалить или невозможно это сделать. Однако в подавляющем большинстве случаев мы можем ее удалить.
Не можем не задать вопрос про гамма-нож. Действительно ли гамма-нож панацея?
В действительности же гамма-нож – это несколько устаревшая технология, пик популярности которой приходился на середину 90 годов. Я начинал работать на этой установке. Однако в настоящее время появились более современные методы лечения, в частности, мы работаем с технологией Кибер нож, которая вытеснила терапию гамма-ножом. К критериям, которые делают эту методику неудовлетворительной можно отнести неудобство фиксации самой системы, и относительно низкое проникновение лучей – есть ограничение в зависимости от локализации опухоли. Одним словом гамма-нож – это устаревшая технология, от которой мы полностью отказались.
Еще у нас есть вопрос касательно такой процедуры как эпидуроскопия. Что является показанием к проведению этой диагностической процедуры?
Я бы назвал эту методику «экстремальным раритетом». На сегодняшний день есть один врач в нашей клинике, который один или два раза в год проводит такую операцию. Единственным показанием к проведению этой методики является невозможность проведения или неэффективность других альтернативных методов лечения.
И еще у нас остался вопрос о сроках госпитализации. Как быстро пациент может вернуться домой после операции на головном мозге?
Обычно после операции пациент сутки пребывает в отделении реанимации, затем переводится в профильное отделение и проводит там еще несколько дней. При благополучном течении операции и удовлетворительном состоянии, пациент может быть отпущен домой (в гостиницу) на пятый-шестой день. Однако на 10-12 сутки необходимо пациенту вернуться для снятия швов. То есть окончательно улететь домой пациент может примерно через две недели после проведения операции.
Какие осложнения могут развиваться после проведения операций на головном мозге? Часто ли возникают осложнения инфекционного характера?
Что касается инфекционных осложнений, то в Германии их практически не бывает. Настолько высокий стандарт соблюдения принципов асептики и антисептики. Согласно статистическим данным, частота возникновения инфекционных осложнений в Германии ниже, даже чем в клиниках США. Риск развития инфекционных осложнений увеличивается в тех случаях, когда пациент незадолго до госпитализации к нам находился в другой клинике, пусть даже на территории Германии. В такой ситуации, пациент на несколько суток изолируется, а операция по возможности откладывается на некоторое время.
Расскажите нам, пожалуйста, какие операции Вы проводите, помимо оперативных вмешательств на головном мозге. В частности оперируете ли Вы на спинном мозге?
Я и наша команда проводим более 1000 различных оперативных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге. Сюда можно отнести удаление опухолей, лечение сосудистых аномалий, межпозвонковых грыж, операции на различных отделах позвоночного столба и т.д. Единственно, что мы не проводим здесь в клинике – это оперативное лечение тяжелого сколиоза у детей.
Профессор Шпецгер, мы очень благодарны за столь интересную и насыщенную беседу!
