Трансплантологія

Пересадка кісткового мозку
Трансплантація кісткового мозку - це процедура, здатна зберегти життя людини. Незважаючи на великий світовий і вітчизняний досвід пересадок кісткового мозку, цей вид терапії, як і раніше, пов'язаний з певним числом невдач і ускладнень. Актуальним залишається питання підбору донора кісткового мозку. Від того, наскільки повною буде сумісність донорських клітин, наскільки налагоджений процес пересадки і подальшого спостереження за пацієнтом, залежить життя і подальше існування людини.

Фахівці нашої компанії добре знають про проблеми людей, яким показана пересадка кісткового мозку і готові всіляко сприяти проведенню цієї процедури за кордоном.

Що таке трансплантація кісткового мозку?
Пересадка кісткового мозку - це лікувальна процедура, під час якої клітини кісткового мозку людини, пошкоджені хворобою або специфічною терапією, замінюються донорськими або власними (заготовленими заздалегідь) здоровими кровотворними клітинами. Метою трансплантації кісткового мозку є лікування окремих форм раку, деяких генетичних захворювань і недуг системи крові, а також відновлення функції кровотворення після високодозової хіміотерапії та променевої терапії.

Що таке червоний кістковий мозок?
Червоний кістковий мозок - це головний орган кровотворення, який морфологічно являє собою губчасту речовину, пронизану судинами капілярного типу. Клітинний пул червоного кісткового мозку в основному представлений клітинами крові різного ступеня диференціювання. Попередницею всіх клітин є недиференційована стовбурова клітина. У червоному кістковому мозку міститься більша кількість стовбурових клітин, ніж в інших середовищах організму дорослої людини. У середньому на 100 клітин кісткового мозку припадає 50 стовбурових. Червоний кістковий мозок міститься у великих плоских кістках (грудині, лопатці, тазових кістках) і тілах хребців.

Що таке стовбурові клітини?
Одна стовбурова клітина може дати початок будь-якому одному кров'яному клітинному паростку: червоному - еритроцитарному (клітинам-переносникам кисню), білому - лейкоцитарному (клітинам, які виконують захисну функцію) або тромбоцитарному паростку (клітинам, які беруть участь у процесах згортання крові). Щодня здоровий кістковий мозок виробляє близько 20 млрд. нових клітин крові. Стовбурові клітини кісткового мозку не ідентичні ембріональним. Ембріональна клітина може дати початок розвитку будь-якої тканини організму, а стовбурова - здебільшого клітинам крові. Кістковий мозок - не єдине місце локалізації стовбурових клітин. Так, стовбурові клітини містяться в пуповинній крові та меншою мірою - периферичній крові.

Часто ототожнюють поняття пересадки кісткового мозку і стовбурових клітин. Однак фахівці все-таки рекомендують розділяти ці поняття.

За яких захворювань проводять трансплантацію кісткового мозку?
Нині пересадка кісткового мозку застосовується в лікуванні більш ніж 40 захворювань, зокрема:
Лейкозів:

Гострого мієлобластного лейкозу
Гострого лімфобластного
Хронічного мієлоїдного лейкозу
Хронічного лмфоцитарного лейкозу

Ювенільного мієломоноцитарного лейкозу
Ходжкінської та неходжкінської лімфоми
Множинної мієломи
Важкої апластичної анемії
Анемії Фанконі
Пароксизмальної нічної гемоглобінурії
Повної аплазії червоного кісткового мозку
Вродженої тромбоцитопенії
Спадкових порушень імунної системи:

Важкого комбінованого імунодефіциту
Синдрому Віскотта-Олдріча

Гемоглобінопатій:

Великої форми бета-таласемії
Серповидно-клітинної анемії

Спадкових метаболічних розладів:

Синдрому Hurler (мукополісахаридоз 1 типу)
Адренолейкодистрофії
Метахроматичної лейкодистрофії

Мієлодиспластичних і мієлопроліферативних розладів:

Рефрактерної анемії
Рефрактерної анемії із сидеропенічними кільцями
Рефрактерної анемії з надлишком бластів
Рефрактерної анемії з мультилінійною дисплазією
Хронієській мієломоноцитарній лейкемії
Мієлофіброзі

Сімейного еритрофагоцитарного лімфогістіоцитозу та інших гістіоцитарних розладах.

У розвинених країнах (США, Німеччина, Китай) проводяться клінічні випробування щодо застосування трансплантації кісткового мозку при інших захворюваннях.

Види трансплантації кісткового мозку
Виділяють такі типи трансплантації кісткового мозку:

Аутогенна або аутологічна трансплантація кісткового мозку. Процедура, під час якої людині пересаджують її ж кістковий мозок, заготовлений у період ремісії захворювання або до початку агресивної хіміо- чи променевої терапії.
Алогенна трансплантація кісткового мозку - передбачає пересадку кісткового мозку від іншої людини. Буває спорідненою (донорами є близький родич: батьки, брат, сестра) і неспорідненою.
Сингенна трансплантація, за якої кістковий мозок узятий у близнюка, генетично ідентичного реципієнту.

Аутологічну трансплантацію проводять у випадках захворювань, за яких кістковий мозок початково не ушкоджений, проте планується лікування (високодозова хіміо- або променева терапія), яке знищить власні стовбурові клітини. Цей вид трансплантації також може бути застосований при злоякісних процесах системи крові, однак забір кісткового мозку проводять у період ремісії. Якщо є підозра на наявність у трансплантаті ракових клітин, його попередньо «очищають». Для цього використовують різні технології: тривалого культивування, моноклональні антитіла тощо.

Показанням до алогенної трансплантації є стани, за яких ступінь пошкодження кісткового мозку не дає змоги проводити аутогенну пересадку. До цієї групи недуг належать деякі генетичні захворювання.

Для того щоб підібрати оптимального донора кісткового мозку, проводять попереднє типування реципієнта і донора за системою HLA.

HLA-система («Нuman leukocyte antigens») - це сукупність генів, що контролюють імунну відповідь організму людини на вторгнення будь-якого чужорідного агента. Інакше кажучи, ці антигени розпізнають «своє» і «чуже» в організмі людини. Пересадка будь-якої тканини, зокрема кісткового мозку, від несумісної за HLA системою людини призведе до того, що імунна система реципієнта відторгне трансплантат. Існують певні лабораторні способи типування людей за системою HLA. На підставі отриманих даних створюються міжнародні регістри донорів кісткового мозку.

Обстеження донора
HLA-типування - одне з найважливіших, але не єдиних досліджень. Потенційний донор перед забором кісткового мозку проходить ретельне всебічне обстеження, що включає:

Антропометричні показники та огляд лікаря
Біохімічні лабораторні тести (показники роботи печінки та нирок, рівень білка, цукор, електроліти)
Загальний аналіз крові, включно з рівнем тромбоцитів
Визначення групи крові та резус-фактора
Коагулограму
Вірусологічні дослідження на виключення таких інфекцій, як: вірусні гепатити В і С, ВІЛ-інфекції, цитомегаловірусної, Епштейн-Барр вірусної та герпес вірусної інфекції, сифілісу
Рентген органів грудної клітки та ЕКГ
За необхідності роблять мієлограму (мазок кісткового мозку).

Як готують трансплантат - донорський кістковий мозок?
Забір кісткового мозку для приготування трансплантата проводять шляхом пункції клубової кістки. Процедуру проводять під спинномозковою анестезією. Відбирають не більше 10 до 15 мл\кг кісткового мозку в одного донора. Отриманий кістковий мозок проходить очищення від кісткових осколків і згустків крові, через систему фільтрів. Потім видаляється надлишок плазми. Пакет із трансплантатом кісткового мозку поміщається в ємність із рідким азотом і зберігається в таких умовах до часу пересадки.

Як відбувається процедура трансплантації кісткового мозку
За деякий час до проведення трансплантації кісткового мозку пацієнта госпіталізують у клініку. Процедурі трансплантації передує такий етап терапії як кондиціонування. Після необхідного обстеження та встановлення спеціальних венозних катетерів пацієнт отримує високі дози препаратів цитостатиків або променевої терапії, які повністю пригнічують кістковомозкове кровотворення та спричиняють імуносупресію (пригнічення імунітету).

Пригнічення кровотворення необхідне для знищення ракових клітин. Імуносупресія дасть змогу уникнути реакцій відторгнення трансплантата і дасть змогу прижитися донорським стовбуровим клітинам.

Залежно від патології та виду трансплантації кісткового мозку виділяють аблативну пересадку, під час якої повністю знищується кістковомозкове кровотворення, і неаблативну, під час якої кровотворення пригнічується. Перший тип пов'язаний з більш агресивною хіміотерапією і побічними ефектами від неї. Однак, у низці випадків, саме цей метод дає змогу радикально впоратися з раком.

Вибір протоколу кондиціонування, препаратів і доз залежить від захворювання пацієнта і виду трансплантації.

Трансплантат кісткового мозку витягують із ємності з рідким азотом і розморожують на водяній бані за температури 43 градуси. Вводиться препарат внутрішньовенно. Для попередження небажаних реакцій (блювоти, ознобу, задишки) перед введенням препарату кісткового мозку проводять медикаментозну підготовку.

Спостереження за пацієнтом після трансплантації
Після проведення пересадки кісткового мозку пацієнт потребує певного моніторингу.

До того моменту, як пересаджені стовбурові клітини приживуться і почнуть давати нові клітинні паростки, проходить певний час. У цей період організм пацієнта найбільш уразливий. У його крові немає або дуже мало клітин усіх паростків. Пацієнт загрозливий щодо розвитку інфекційних ускладнень і кровотеч. Встановлено певні критерії, за яких фахівці проводять замісну терапію донорськими еритроцитами та тромбоконцентратом. Для попередження інфікування пацієнт перебуває в спеціальному стерильному боксі, забезпеченому повітряними антибактеріальними фільтрами. Для знищення мікроорганізмів, що населяють власне тіло, пацієнту можуть призначати прийом певних антибактеріальних і протигрибкових препаратів.

У міру приживлення трансплантата кісткового мозку і відновлення кровотворення медикаменти поступово скасовують, а режим перебування пацієнта пом'якшується.

Моніторинг за пацієнтом також спрямований на ранню діагностику таких ускладнень, як відторгнення трансплантата і реакцію трансплантат проти господаря. На користь відторгнення трансплантата свідчать такі реакції як різке пригнічення кровотворення та зменшення кількості всіх типів клітин у периферичній крові.

Реакція трансплантат проти господаря.
В основі цього грізного ускладнення лежать реакції зрілих донорських лімфоцитів на тканини реципієнта. Донорська «імунна система» починає атакувати клітини організму людини. Особливо виражений вплив на клітини печінки, кишківника та шкіри. Типовими симптомами реакції трансплантат проти хазяїна є такі:

Діарея
Жовтяниця, нудота, блювання
Висип, утворення пухирів на шкірі та ерозій

Реакція трансплантат проти хазяїна буває різного ступеня вираженості, за гостротою процесу виділяють гостру реакцію і хронічну. У деяких випадках реакція трансплантат проти хазяїна помірного ступеня тяжкості може розглядатися як «корисна», бо пригнічує ріст злоякісних клітин і запобігає рецидиву хвороби. У разі появи симптомів цього ускладнення фахівці призначають певні препарати, що пригнічують імунну систему. Згодом донорський кістковий мозок розпізнає організм людини як свій і розвивається толерантність донорського імунітету до тканин реципієнта.

Чому варто робити пересадку кісткового мозку за кордоном?
Через економічні, правові та ментальні особливості, спеціалізовані клініки зарубіжжя часом мають більший досвід трансплантації кісткового мозку, ніж вітчизняні. Кваліфіковані фахівці, сучасні методи обстеження і моніторування пацієнта дають змогу скоротити кількість ускладнень після пересадки кісткового мозку, а також зробити процедуру безпечною і максимально ефективною.